مروری بر راهکارهای برون‌رفت از چالش‌های پولی "بیمه سلامت"

تشکیل "سازمان بیمه سلامت" و اهدافی که فراموش شدند!

بیمه سلامت

"سازمان بیمه سلامت" در راستای عمل به قانون و با هدف ادغام تمام صندوق‌های بیمه‌ای سلامت و ساماندهی هزینه‌های بهداشت و درمان کشور، در سال ۹۱ ایجاد شد؛ اما در اجرای قانون مربوطه و تحقق اهداف آن، تنها تابلوی "سازمان بیمه خدمات درمانی" پایین آورده شد و به جای آن نوشته‌ شد "سازمان بیمه سلامت" ...

به گزارش ایسنا، در مهر ماه سال ۱۳۹۱ قرار شد سازمان بیمه سلامت جایگزین بیمه خدمات درمانی شود تا بتواند تمام بیمه‌های سلامت را مدیریت کرده و در نقش یک سیاست‌گذار در این حوزه ظاهر شود. در تشکیل سازمان بیمه سلامت باید حداقل ۱۳ سازمان بیمه‌ای که در قانون شمرده شده، ادغام می‌شدند؛ ضمن آن که تکلیف تامین اجتماعی هم باید روشن می‌شد که البته این موضوع نیز در متن قانون آمده بود.

سازمان بیمه سلامت به شرط آنکه در جایگاه خود قرار می‌گرفت و هر یک از صندوق‌های بیمه‌ای خود را مستثنی نمی‌دانستند، می‌توانست یکی از سازمان‌های موثر کشور باشد و به این منظور آن ۱۳ صندوق بیمه‌گری که در اختیار وزارتخانه‌ها و دستگاه‌های مختلف است باید در این سازمان ادغام می‌شدند و بر اساس متن قانون، اعتبارات، نیروی انسانی و تمام سیستم‌شان منتقل می‌شد. الگوی این کار هم سازمان بیمه مرکزی ایران بود که قادر به مدیریت و سیاست‌گذاری در حوزه بیمه‌های تجاری شده بود. بنابراین مسوولان حوزه سلامت هم بر آن شدند تا سازمان بیمه سلامت هم به سازمانی سیاست‌گذار در حوزه بهداشت و درمان، بدل شود. بر همین اساس اساسنامه سازمان بیمه سلامت تدوین و تاریخ وجود بیمه خدمات درمانی به سر آمد و تابلوی "سازمان بیمه خدمات درمانی" پایین کشیده شد تا از آن زمان به بعد نام "سازمان بیمه سلامت ایران" بر آن نقش بندد.

این درحالی بود که بعد از انجام این کار عملا نه‌تنها سازمان بیمه سلامت نتوانست نقش سیاست‌گذاری را در سیستم بهداشت و درمان ایفا کند، بلکه خود به سازمانی دولتی و به البته ورشکسته بدل شد؛ به‌طوریکه اگر کمک‌ها و بودجه‌های دولتی را نداشته باشد، نمی‌تواند از عهده خرید و ارائه خدمت در حوزه سلامت برآید؛ به طوری که به اذعان مسوولان سازمان بیمه سلامت، زیان انباشته این سازمان در سال ۹۵ مبلغی بالغ بر  ۴۴۰۰ میلیارد تومان بوده است و ۱۰۰۰ میلیارد هم عدم وصولی دارد و به نظر می رسد با عدم پشتیبانی‌های لازم، زیان انباشته‌اش به ۷ یا ۸ هزار میلیارد تومان افزایش یابد. از طرفی هم گفته می‌شود که بدهی‌های این سازمان به ارائه‌کنندگان خدمات سلامت حدود ۷۰۰۰ میلیارد تومان است. در همین شرایط چندی پیش مهندس طاهر موهبتی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت نسبت به بروز چالش‌های احتمالی در ارائه خدمت این سازمان به مردم، هشدار داد و گفت که "برای برون‌رفت از این مشکلات چهار گزینه کوچک کردن بسته خدمتی، افزایش پرداخت از جیب مردم، افزایش بودجه دولتی و مدیریت هزینه مطرح است. "

بر این اساس با نگاه به مشکلات اقتصادی دولت و از آنجایی که مسوولان حوزه بهداشت و درمان همواره تاکید کرده‌اند خط قرمزشان افزایش پرداختی از جیب مردم است و در عین حال اجازه نمی‌دهند به خدمات سلامت خدشه‌ای وارد شود، چاره‌ای جز انتخاب گزینه سوم یعنی بحث مدیریت هزینه باقی نمی‌ماند. به این ترتیب باید پرسید راه مدیریت هزینه در سازمان بیمه سلامت و به طور کلی در حوزه سلامت چیست؟ چگونه می‌توان از هدررفت منابع در این حوزه جلوگیری کرد و منابع لازم را برای خرید کارآمد خدمات سلامت و ارائه آنها به مردم تامین کرد؟.

بر همین اساس سید عبدالله عمادی، اولین مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در گفت‌وگو با ایسنا، راهکار برون‌رفت از گرداب مشکلات بیمه‌ای در حوزه سلامت را گام برداشتن در مسیر خرید راهبردی خدمات سلامت از طریق ادغام بیمه‌های سلامت و اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع می‌داند و معتقد است که تنها در این صورت می‌توان هزینه‌های بیمه سلامت را کاهش داد. در عین حال اعلام می‌کند که منابع سلامت باید پایدار شوند تا هر روز نگاه‌ "سلامت" به کمک‌های دولتی نباشد.

در ادامه مشروح گفت‌وگوی ایسنا، با مهندس سید عبدالله عمادی، مدیرعامل اسبق سازمان بیمه سلامت را می‌خوانید:

عمادی با بیان اینکه در زمان آغاز طرح تحول نظام سلامت، می‌دانستیم که با اجرای این طرح هزینه‌های بیمه‌ها افزایش می‌یابد، می‌گوید: از ابتدای آغاز طرح تحول نظام سلامت با توجه به بسته‌هایی که در رابطه با این طرح ارائه شد، می‌دانستیم که هزینه بیمه‌ها به شدت افزایش پیدا می‌کند و از آنجایی که هیچ بودجه‌ای به صورت نهادینه برای بیمه‌ها  مشخص نشده، نمی‌توانند هزینه‌ها را بپردازند و در نتیجه پرداخت از جیب مردم مجددا به شدت افزایش پیدا می‌کند. به هر حال دولت با توجه به برنامه‌ریزی‌اش پیش رفت، اما به عواقب کار توجهی نکرد.

چرا سازمان بیمه سلامت تشکیل شد؟

وی با طرح این سوال که چرا سازمان بیمه سلامت ایجاد شد؟، ادامه می‌دهد: ما اساسنامه سازمان بیمه سلامت را با همکاری وزارت بهداشت وقت، تدوین کرده، به تصویب رساندیم و نهایتا اجرا کردیم. بر این اساس مهم‌ترین هدف تشکیل سازمان بیمه سلامت این بود که هزینه‌های بیمه‌های بخش سلامت را کاهش دهیم. بر همین اساس موضوع خرید راهبردی خدمات در این اساسنامه مطرح شد. بنابراین یکی از دلایل تشکیل سازمان بیمه سلامت، این بود که بتوانیم خریدهای راهبردی در حوزه بیمه‌های سلامت داشته باشیم.

عمادی می‌افزاید: بر این اساس قرار بود همه بیمه‌های سلامت کشور را ادغام کنیم تا بتوانند با زبانی واحد خرید راهبردی خدمات سلامت را انجام دهند. باید توجه کرد که وقتی جنسی را به صورت عمده بخریم، قیمت تمام‌شده آن هم کاهش می‌یابد. خرید راهبردی هم به این معناست که به جای اینکه سازمان‌های متعددی، خدمات را خریداری کنند، یک سازمان واحد همه خدمات مورد نیاز را خریداری کند. در این صورت قدرت چانه‌زنی بالا رفته، خریدار می‌تواند بازار را کنترل کند و فروشندگان خدمات در حوزه سلامت نه‌ تنها نمی‌توانند هزینه‌هایشان را به بیمه‌ها تحمیل کنند، بلکه بیمه می‌تواند از طریق خرید راهبردی، هزینه‌ها را کنترل کرده و بهترین خرید را انجام دهد.

اهدافی که فراموش شدند!

مدیرعامل اسبق سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه متاسفانه شرایط به‌گونه‌ای پیش رفت که هدف‌مان از ایجاد سازمان بیمه سلامت، محقق نشد، می‌گوید: به‌طوریکه سازمان بیمه سلامت به شکل ظاهری و صوری تشکیل شد، اما هیچ‌کدام از سازمان‌های بیمه‌ای در این سازمان ادغام نشدند. در مجموع سازمان بیمه سلامت در اواخر دولت دهم تشکیل شد و انتظار داشتیم که در ادامه این روند، دولت یازدهم بحث ادغام بیمه‌های سلامت را پیش برد، اما متاسفانه این اقدام نه‌تنها  در دولت یازدهم انجام نشد، بلکه در دولت دوازدهم هم هیچ دورنمایی از اجرای آن نمی‌بینیم.

عمادی با بیان اینکه منظور از ادغام بیمه‌های سلامت همان تجمیع بیمه‌هاست که مصوبه مجلس شورای اسلامی است، ادامه می‌دهد: دولت موظف است این قانون را اجرا کند. از طرفی خود دولت هم قصد داشت این کار را انجام دهد تا هزینه‌هایش کاهش یابند. بنابراین کاهش هزینه‌های سازمان بیمه سلامت به نفع دولت است؛ چراکه سازمان بیمه سلامت پولش را از دولت دریافت کرده تا به ارائه‌کنندگان خدمت بدهد. البته با ادغام سازمان بیمه سلامت در وزارت بهداشت، امیدوار بودیم که اجرای این قانون در وزارت بهداشت سرعت گیرد، اما این اتفاق نیفتاد.

اقدام وزیر بهداشت و کارشکنی بیمه‌ها

وی خرید راهبردی خدمات را مهم‌ترین اقدام در راستای کاهش هزینه‌های سازمان بیمه سلامت می‌داند و اظهار می‌کند: ما موضوع خرید راهبردی خدمات سلامت را در سازمان بیمه سلامت پیش‌بینی کرده‌ بودیم، اما محقق نشد. حتی اعلام کرده بودیم اگر ادغام فیزیکی در سازمان‌های بیمه‌گر انجام نمی‌شود، در کلان هزینه‌ها این سازمان‌ها با هم ادغام شوند. یعنی بودجه‌های سازمان‌های بیمه‌گر در حوزه سلامت در سازمان بیمه سلامت ادغام شده و مدیریت بودجه و هزینه آن از سوی سازمان بیمه سلامت انجام شود، اما این هم محقق نشد. البته آقای دکتر هاشمی هم دنبال اجرای این موضوع بود، اما سازمان‌های بیمه‌گر آنقدر کارشکنی کردند که این اهداف محقق نشدند.

اجرای نظام ارجاع؛ فرصتی برای مدیریت هزینه

عمادی می‌افزاید: اقدام دیگری که می‌تواند به شدت هزینه‌های سازمان‌های بیمه‌گر را کاهش دهد و ما در گذشته تا حد کمی موفق به اجرایش شدیم، اما نتوانستیم آن را فراگیر کنیم، بحث اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده بود. باید توجه کرد که اگر نظام ارجاع که اکنون به طور ناقص در روستاها اجرا می‌شود و پیش از این هم آن را در استان‌های فارس و مازندران، به صورت پایلوت اجرا کردیم، به درستی در شهرها هم انجام شود، می‌تواند هزینه‌های سازمان‌های بیمه‌گر را به شدت کاهش دهد؛ چراکه وقتی نظام ارجاع وجود داشته باشد، بیمار به شکل خودکار به هر پزشکی مراجعه نمی‌کند. در حال حاضر بیمار اگر سرش هم درد کند، در مرحله اول به فوق‌تخصص مغز و اعصاب مراجعه می‌کند یا به دلیل یک ناراحتی کوچک در قلبش به فوق‌تخصص قلب مراجعه می‌کند. درحالیکه چنین مراجعاتی باید از کانال پزشک عمومی و نظام ارجاع، به سطوح بالاتر ارجاع داده شوند، در این صورت حجم بالای مراجعات به  بیمارستان‌های فوق‌تخصصی کاهش یافته و بسیاری از این هزینه‌ها از روی دوش بیمه‌ها برداشته می‌شود، اما متاسفانه این موضوع هم هنوز اجرا نشده است.

۲ مُسَکِن برای چالش‌های پولی بیمه سلامت

مدیرعامل اسبق سازمان بیمه سلامت ایران با تاکید بر اینکه خرید راهبردی خدمت و اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع بهترین مـُسَکِن و راه‌حل برای کاهش هزینه‌های بیمه‌ها و تامین منابع است، می‌گوید: از طرفی ما باید سلامت را به منابع پایدار متصل کنیم؛ چراکه نمی‌توان هر روز منتظر بود که آیا دولت به این حوزه کمک می‌کند یا خیر. به هر حال کمک کردن دولت هم حدی دارد. آخرین عددی که درباره بدهی‌های سازمان بیمه سلامت شنیده‌ام، عددی بالغ بر ۷۰۰۰ میلیارد تومان است. این عدد خیلی وحشتناک است، دولت از کجا بیاورد و این هزینه را تامین کند؟.

دولتِ همسو با "سلامت" و مشکلاتی که همچنان پابرجا هستند!

عمادی در پاسخ به سوالی مبنی بر مقایسه سوگیری‌های دولت‌های دهم و یازدهم نسبت به موضوع سلامت و مشکلاتی که در این دوره‌ها وجود داشت، تاکید می‌کند: در دولت دهم مشکلات‌مان خیلی بیشتر بود؛ چراکه دولت حمایت زیادی از وزارت بهداشت به‌عمل نمی‌آورد یا در آن زمان از اجرای پزشک خانواده به شکل ۱۰۰ درصدی حمایت نشد. البته دولت تلاش می‌کرد که بعد از اعلام نتیجه اجرای پایلوت پزشک خانواده در استان‌های فارس و مازندران، آن را به کل کشور تعمیم دهیم، اما این برنامه‌ها اجرا نشد. این درحالیست که در دولت جدید، وزارت بهداشت کارش را خیلی قوی‌تر از دولت نهم و دهم آغاز کرد و دکتر هاشمی خیلی قوی‌تر کارش را شروع کرد. اقدام مهم‌تر هم این بود که سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت ملحق شد و قدرت دوچندانی به وزیر بهداشت داد تا بتواند بحث ادغام و تجمیع بیمه‌ها را پیش برد، اما متاسفانه باز هم این اتفاق نیفتاد.

مدیرعامل اسبق سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه در دولت‌های یازدهم و دوازدهم شرایط بهتر و بیشتری برای اجرای این قوانین بود، می‌گوید: اما متاسفانه باز هم این موضوعات اجرا نشد. به هر حال باید تاکید کنم که ناچاریم بحث خرید راهبردی را پیش بریم، یعنی حتی اگر نتوانستیم ادغام فیزیکی بیمه‌های سلامت را هم انجام دهیم، اما مدیریت بودجه کلان آنها باید در دست سازمان بیمه سلامت باشد تا فقط یک خریدار راهبردی خدمات در کشور داشته باشیم. باید توجه کرد که بیشتری هدررفت منابع بیمه‌ها از همین دو مسیر، یعنی عدم اجرای نظام ارجاع و نبود سیستم خرید راهبردی خدمات  است؛ اما با اجرای آنها می‌توان از این هدررفت جلوگیری کرد. از طرفی اگر بتوانیم "پزشک خانواده" را اجرا کنیم، سیستم نظام ارجاع راه‌اندازی می‌شود. بر این اساس همه افراد یک پزشک خانواده خواهند داشت و بر اساس پروتکلی و پرونده‌ای که پزشک خانواده مشخص می‌کند، سیر درمان‌شان پیش می‌رود. مثلا در حال حاضر بیمارستان فوق‌تخصصی میلاد، از بالا بودن حجم مراجعه‌کنندگان در حال انفجار است، زیرا مردم از همه نقاط کشور بدون نظام ارجاع و مستقیما به بیمارستان میلاد مراجعه می‌کنند و انتظار دارند یک پزشک فوق‌تخصص آنها را ویزیت کند؛ چنین موضوعاتی است که هزینه‌های بیمه‌ها را بالا می‌برد.

انتهای پیام   

  • در زمینه انتشار نظرات مخاطبان رعایت چند مورد ضروری است:
  • -لطفا نظرات خود را با حروف فارسی تایپ کنید.
  • -«ایسنا» مجاز به ویرایش ادبی نظرات مخاطبان است.
  • - ایسنا از انتشار نظراتی که حاوی مطالب کذب، توهین یا بی‌احترامی به اشخاص، قومیت‌ها، عقاید دیگران، موارد مغایر با قوانین کشور و آموزه‌های دین مبین اسلام باشد معذور است.
  • - نظرات پس از تأیید مدیر بخش مربوطه منتشر می‌شود.

نظرات

شما در حال پاسخ به نظر «» هستید.