• دوشنبه / ۶ آبان ۱۳۹۸ / ۰۸:۴۵
  • دسته‌بندی: مرکزی
  • کد خبر: 98080602690
  • خبرنگار : 50210

در میزگرد ایسنا عنوان شد:

از سقفی که سد شده تا مردمی که ضرر می کنند!

میزگرد فرصت‌ها و چالش‌های نظام بیمه‌ای

ایسنا/مرکزی بیمه در ایران بیش از ۸۰ سال سابقه اجرایی دارد و سازمان بیمه سلامت ایران برای برخورداری همه ایرانیان از پوشش بیمه پایه‌ در تاریخ اول مهرماه سال ۹۱ تشکیل شد تا خدمات پایه سلامت به‌ طور یکسان به‌ تمامی مردم در قالب یک سازمان ارائه شود.

به گزارش ایسنا، در حال حاضر ۴۴ میلیون نفر در سطح کشور تحت پوشش خدمات بیمه سلامت هستند و برای آشنایی بیشتر مردم، بیمه‌شدگان و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت با خدمات این سازمان، سوم تا نهم آبانماه به عنوان هفته ملی بیمه سلامت نامگذاری شده است، به همین بهانه میزگردی با هدف بررسی خدمات، تهدیدات، فرصت‌ها و چالش‌های نظام بیمه‌ای با حضور نمایندگان سازمان‌های بیمه‌گر و ذینفعان این حوزه در خبرگزاری ایسنا، برگزار شد.

یکی از اقدامات اخیر سازمان‌های بیمه‌گر کشور اجرای طرح سقف‌ بیمه‌ای است که برخی حاضران در این میزگرد معتقدند، این امر سیستم درمانی کشور را دچار چالش کرده است.

پرداخت نشدن مطالبات معضل جدی بیمه‌ها/تا یک جایی زور جواب می‌دهد

رییس دانشگاه علوم پزشکی اراک در این میزگرد با اشاره به تعامل خوب مجموعه نظام بیمه‌ای در استان مرکزی با حوزه بهداشت و درمان، پرداخت نشدن به‌موقع مطالبات از سوی بیمه‌ها را مشکل اصلی کشور عنوان و اظهار کرد: به دلیل وجود مشکلات بودجه‌ای در کشور همچنان شاهد پرداخت نشدن مطالبات از سوی بیمه‌ها هستیم که این معضل آسیب زیادی به مراکز درمانی دولتی، غیردولتی و دانشگاه‌های علوم‌پزشکی وارد کرده است.

دکتر سید محمد جمالیان تصریح کرد: بر اساس اجرای برنامه تحول نظام سلامت، تمامی نیازهای بیمار، لوازم مصرفی و تجهیزات بیمارستانی باید در بیمارستان تامین شود، اما امسال به دلیل مشکلات موجود، تقریبا تامین این اقلام با پرداخت‌های نقدی میسر شده است و زمانی که مطالبات دانشگاه و مراکز درمانی توسط بیمه‌ها محقق نمی‌شود، مسلما ارائه خدمات و تهیه تجهیزات با مشکلات و بحران جدی مواجه شده و همین امر فشارهای بسیاری به دانشگاه علوم پزشکی اراک وارد کرده است.

وی با بیان اینکه در حال حاضر بسیاری از دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور تهیه دارو و تجهیزات را به بیمار واگذار کرده‌اند، افزود: دانشگاه علوم‌پزشکی اراک، مراکز درمانی و بیمارستان‌ها با وجود همه فشارها، همچنان تجهیزات و لوازم درمانی را تامین می‌کند.

جمالیان بیان کرد: مسلما با افزایش میزان مطالبات، کیفیت نیز تحت‌ تاثیر قرار می‌گیرد به طوری که تولیدکننده و توزیع‌کننده مصارف بیمارستانی، لوازم و تجهیزات کیفی را به مراکز درمانی که هزینه را به صورت نقدی پرداخت می‌کنند، ارائه می‌دهند. در حال حاضر که شرکت‌های دارویی به‌دنبال عرضه نقدی محصولات به مراکز درمانی هستند، شاید دانشگاه از طرق مختلف بتواند دارو را تامین کند، اما به هرحال برخی اهرم‌های زور و ابزارها تا زمانی جوابگو خواهد بود و این عدم پرداخت بدهی از سوی بیمه‌ها چالش‌های جدی برای علوم پزشکی ایجاد کرده است.

اختصاص درآمدهای اختصاصی دانشگاه به اجرای طرح بهبر

وی با اشاره به اینکه بخش‌های خصوصی با دریافت فرانشیز از بیمار و بیمه تکمیلی امکان گذر از این شرایط را دارند، اما دانشگاه با دریافت شش تا ۱۰ درصد هزینه‌ها فشار بسیاری بالایی را متحمل می‌شود، گفت: در سال‌های اخیر دارو و لوازم درمانی و بیمارستانی تا ۱۰۰ درصد افزایش قیمت داشته است، اما سرانه دانشگاه از بیمه‌ها همچنان بر اساس تعرفه سال ۹۵ محاسبه می‌شود و این امر باعث شده که ماهانه حدود ۴۰۰ میلیون تومان از درآمد اختصاصی دانشگاه به اجرای بحث طرح بهبر اختصاص یابد تا خدمات به روستاییان ارائه شود و همین امر بحران‌های مالی جدی را برای دانشگاه‌های علوم پزشکی استان مرکزی و کشور ایجاد کرده است.

رییس دانشگاه علوم پزشکی اراک با بیان اینکه طرح بهبر ماهانه یک میلیارد و ۷۰۰ میلیون تومان برای دانشگاه هزینه در بر دارد که ۸۰ درصد آن معادل یک میلیارد و ۱۵۰ میلیون تومان توسط بیمه سلامت استان و ۲۰ درصد مابقی از درآمدهای اختصاصی دانشگاه تامین می‌شود، گفت: البته بیمه سلامت برای پرداخت همین ۸۰ درصد نیز دو ماه عقب است در حالی که طبق تفاهم صورت گرفته باید بیستم هر ماه این رقم پرداخت شود و با همه این معوقات دانشگاه موظف است هر ماه حقوق پرسنل، پزشک و ماما و ... را به موقع پرداخت کند.

وی افزود: در سال‌های گذشته وزارتخانه اعتباراتی را تزریق می‌کرد و امکان جبران کمبودها وجود داشت اما در حال حاضر وزارتخانه خود با تنگناهای مالی مواجه است و اگر تصمیم بر کاهش خدمات باشد، مباحث حاشیه‌ای، اجتماعی، سیاسی و نارضایتی‌ها ایجاد می‌شود.

باید ارتباط مالی بین کادر درمان و بیمار قطع شود/سقفی که سَد شده است

جمالیان راهکار رفع مشکلات در خدمات درمانی سطح دو و سه را قطع کامل ارتباط مالی بین کادر درمان و بیمار عنوان و اظهار کرد: برای تحقق این راهکار باید بیمه پایه به صورت رایگان در اختیار جامعه قرار گیرد و مردم تنها برای بیمه تمکیلی حق بیمه پرداخت کنند، در غیر این صورت، مشکلات همچنان ادامه خواهد داشت و نظارت خوبی نیز حاکم نخواهد بود.

وی با بیان اینکه در کنار پرداخت نشدن مطالبات از جانب بیمه‌ها ایجاد سقف بیمه‌ای نیز مشکلاتی را ایجاد کرده است، اظهار کرد: مدیریت هزینه ذاتا اقدام لازم و مثبتی است و با توجه به هزینه‌های سرسام‌آور حوزه درمان و سرمایه محدود بیمه‌ها باید مدیریت هزینه را مدنظر قرار داد، اما اعمال مدیریت با ایجاد سقف به شکل اجباری نارضایتی عمومی را به‌دنبال خواهد داشت.

جمالیان تصریح کرد: اعمال مدیریت هزینه و سقف بیمه‌ای در بخش‌های دولتی به خوبی انجام شده و مشکلی در این راستا ایجاد نشده است، اما در بخش خصوصی چالش‌هایی دیده می‌شود. بیمارستان خصوصی سینا اراک به تازگی کار خود را آغاز کرده و همه شرایط و استانداردهای یک بیمارستان خصوصی را دارد اما به دلیل مشکلات سقف بیمه‌ای خاصه در بیمه سلامت نمی‌تواند خدمات خود را کامل ارائه کند.

وی افزود: در حال حاضر بیمارستان قدس اراک برای خدمات‌رسانی به خانواده شهدا و جانبازان با بیمه لغو قرار داد کرده است و بیمارستان سینا که امکان خدمات‌رسانی به این قشر را دارد نیز با معضل سقف بیمه مواجه است و یکی از بیشترین شکایات ارائه شده به دانشگاه مرتبط با موضوع سقف بیمه است که باید فکری برای آن کرد چراکه بلاتکلیفی مردم آسیب‌زاست.

جمالیان با اشاره به اینکه بیمه تامین اجتماعی و سلامت برای مراکز تصویربرداری نیز سقف قائل شده‌اند، بیان کرد: عموما نوبت‌دهی MRI با یک هفته تاخیر انجام می‌گیرد و بیمار پس از مراجعه مجدد با پر شدن سقف بیمه مواجه می‌شود و ناظری هم بر عملکرد این مراکز وجود ندارد که آیا سقف بیمه‌ای پر شده است یا خیر و در این شرایط تنها بیمار با مشکل مواجه می‌شود.

معوقات ۸ ماهه داورخانه‌ها از بیمه‌ها/از حق انتخاب خبری نیست

وی با بیان اینکه این شرایط باعث می‌شود که مراکز خصوصی به این نتیجه برسند که هر چه کمتر با بیمه‌ها کار کنند از نظر اقتصادی با مشکلات کمتری مواجه می‌شوند، اظهار کرد: در حال حاضر برای تامین انسولین مشکلات جدی حادث شده است، اکثر داروخانه‌ها این دارو را با دفترچه بیمه توزیع نمی‌کنند چراکه داروخانه‌ها حدود هشت ماه از بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت مطالبه دارند. از طرفی خرید انسولین به صورت نقدی انجام می شود و توزیع نشدن آن توسط داروخانه به بیمار آسیب می‌زند و پس از آن هم سیستم ارائه‌دهنده خدمت به مشکل بر می‌خورد.

رییس دانشگاه علوم‌پزشکی اراک بیان کرد: دانشگاه به عنوان ارائه‌کننده خدمت هیچ حق انتخابی ندارد و همین امر باعث می‌شود که انگیزه‌ای برای افزایش کیفیت نیز باقی نماند. دانشگاه در هر شرایطی با بیمه‌ها همکاری می کند و بیمه‌ها نیز در هر شرایطی باید با دانشگاه و مراکز درمانی همکاری کنند، در واقع فضای رقابتی وجود ندارد و همین امر سطح کیفیت را متاثر می‌کند. این شرایط آفت سیستم بیمه‌ای کشور است، چراکه اگر فضای رقابتی ایجاد شود بیمه‌ها و دانشگاه به تکاپو می‌افتند تا خدمات بهتری ارائه کنند.

بیمه‌ها عوارض بیماری و حوادث را پوشش نمی‌دهند

وی با انتقاد از عدم پوشش بیمه‌ای در حوزه حوادث غیرکاری گفت: استان مرکزی استانی صنعتی است و همین امر شمار حوادث را بالا می‌برد، غیر از حوادث کاری که کارفرما باید نسبت به آن توجه جدی داشته باشد، اگر فردی در منزل دچار حادثه شود هزینه‌های درمان وی تحت پوشش بیمه قرار نمی‌گیرد و اگر هزینه‌های درمان در بخش دولتی (بیمارستان دولتی) به ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلیون تومان برسد و فرد توان پرداخت نداشته باشد، بیمه از او حمایت نمی کند و این نبود پوشش بیمه ای فقط باعت درگیری بین بیمارستان و بیمار می‌شود در حالیکه بیمه باید حوادث غیرکاری را هم پوشش دهد.

جمالیان افزود: عوارض بیماری نیز به مانند حوادث غیر کاری تحت پوشش بیمه نیست و کارشناسان بیمه عارضه را به عهده بیمارستان می‌دانند. این نگاه بیمه‌ها باعث می‌شود که ریسک‌پذیری پزشکان کاهش پیدا کند و اگر بدانند درمان یک بیمار ممکن است عارضه‌ای برای بیمار به همراه دارد نسبت به درمان اقدام نمی کنند که در این شرایط بیمار متضرر می‌شود.

طلب ۴۵ میلیاردی بیمارستان امیرالمومنین اراک از بیمه‌ها/خریدها فقط نقدی انجام می‌شود

رییس بیمارستان امیرالمومنین اراک نیز در این نشست میزان مطالبات این بیمارستان از بیمه‌ها تا شهریورماه سال جاری را نزدیک به ۴۵ میلیارد تومان بیان کرد و گفت: به صورت میانگین ماهانه ۱۸۰۰ نفر در بیمارستان بستری می‌شوند. متوسط اقامت در این بیمارستان چهار روز است که این آمار نسبت به میانگین کشوری مطلوب‌تر است.

دکتر سعیدرضا سلطانی با اشاره به اعمال سقف بیمه‌ای تصریح کرد: سقف بیمه‌ای از جایی شروع می‌شود که درآمد دولت کاسته شده و تورم افزایش می‌یابد. در شرایط کنونی که وضعیت اقتصادی نسبت به قبل نامطلوب است ناخودآگاه مراجعه مردم به بخش دولتی بیشتر می‌شود و بیمارانی که امکان مراجعه به بخش خصوصی داشته اند در این شرایط به سمت بیمارستان دولتی سوق می‌یابند و اینجاست که مراجعه‌کننده بیشتر می‌شود، اما باید هزینه کمتری صرف شود و با این اوصاف، شرایط سخت مدیریتی رقم می‌خورد.

سلطانی بیان کرد: بسیاری از خریدهای بیمارستان نقدی شده است، شرکت‌هایی که قبلا پشت در اتاق روسای بیمارستان‌ها صف می‌کشیدید تا خرید با فرصت پرداخت یکساله از آنها انجام شود، امروز فقط نقد کار می‌کنند و فاکتورهایی ارائه می‌دهند که در آن فرصت پرداخت ۲۴ ساعته در نظر گرفته شده چراکه شاید در ۲۴ ساعت آینده داروها با رقم دیگری عرضه شود.

وی گفت: درحال حاضر ۸۵ درصد تخت‌های بیمارستان اِشغال است و ۱۵ درصد نیز در اِشغال بیمارانی که ظهر جراحی و عصر مرخص می‌شوند، قرار دارد.

سلطانی با تاکید بر اینکه مدیریت سقف بیمه در بیمارستان‌ها بسیار دشوار است، افزود: مسلما سازمان‌های بیمه‌گر مطالبات زیاد و محدودیت بودجه دارند و این مشکل باید با اجماعی در سطح کلان رفع شود تا خدمات‌رسانی با وضعیت مطلوب انجام شود.

انصاف نیست هزینه دارو ماه‌ها بعد پرداخت شود

رییس انجمن داروسازان استان مرکزی با بیان اینکه تعامل سازمان‌های بیمه‌گر استان مرکزی مطلوب است، اما نمی‌توان مشکلات را نادیده گرفت، یکی از بزرگترین مشکلات را مطالبات بخش خصوصی و دولتی از بیمه‌ها عنوان کرد.

بهزاد احدزاده تصریح کرد: آخرین پرداخت بیمه سلامت در سال ۹۷ مربوط به آبانماه بوده و در سال جاری نیز ۳ ماه معوقه وجود دارد، اما نکته جالب این است که روند پرداخت‌ها به درصد شده است، به عنوان مثال ۳۰ درصد خرداد یا ۴۲ درصد تیر پرداخت می‌شود.

وی اظهار کرد: زمانی که بیمه در پرداخت تاخیر می کند سرمایه‌ای که باید به خرید دارو اختصاص یابد، کوچک می‌شود و در نهایت به کمبود دارو می‌انجامد. در حال حاضر برخی از داروها سهمیه‌ای شده است، داروخانه‌ای که پول و منابع مالی در اختیار نداشته باشد یا خرید دارو نخواهد داشت یا شرکت‌های توزیع‌کننده اقلام دارویی را نمی‌فروشند و مسلما اگر در شهر و استان جذب دارو انجام نشود، استان‌های دیگر دست به کار می‌شوند.

احدزاده تصریح کرد: استان قم به هر دلیلی یکی از استان های پولدار کشور است و بسیاری از داروهایی که در دیگر استان‌ها وجود ندارد در قم موجود است چراکه دانشگاه علوم‌پزشکی قم به مطالبات خود می‌رسد، اما در استان مرکزی همین تاخیر بیمه‌ها موانعی را ایجاد کرده است که اگر اصلاح شود وضعیت بهبود می‌یابد.

وی با اشاره به تغییر قیمت دارو که در برخی از اقلام تا ۲۰۰ درصد رشد کرده است، افزود: انصاف نیست که هزینه داروی خریداری شده، تحویل بیمار شده، مصرف شده، جایگزین شده و تغییر قیمت یافته ماه‌ها بعد توسط بیمه‌ها پرداخت شود. در حوزه دارویی سرمایه‌ای در گردش است که در حال حذف شدن و سوق یافتن به سمت بیمه‌هایی است که پرداختی ندارند و در واقع زمانی پرداخت صورت می‌گیرد که ارزش آن کمتر شده است.

بیمه‌ها هزینه تاخیر پرداخت‌ را متقبل نمی‌شوند/حادثه خبر نمی‌کند

احدزاده با بیان اینکه بر اساس قانون هزینه تاخیر در پرداخت‌ها باید توسط بیمه‌ها تقبل شود که تاکنون این امر عملیاتی نشده است، گفت: وزارت اقتصاد و دارایی برای تعیین مالیات یک داروخانه میزان فروش آنرا محاسبه می‌کند، اما به دریافت نشدن هزینه داروی فروخته شده یا دیر دریافت کردن هزینه‌ها توجهی ندارد. در چنین شرایطی عملا سرمایه در گردش در حال حذف شدن است و در واقع حمایت از بخش‌ خصوصی تنها در قالب یک شعار باقی مانده است.

وی گسترش پوشش بیمه‌ای در کشور را امری مطلوب دانست و گفت: واقعیت این است که رشد باید متناسب باشد. نمی‌توان شعار بیمه‌ همگانی سر داد و پس از آن بودجه‌ای مشخص تعیین کرد. اخیرا عنوان شد که برای همه داروخانه‌ها سقف بیمه‌ای لحاظ می‌شود که با درایت بیمه سلامت این امر کنترل و رفع شد، اما موضوع اینجاست که مدیریت هزینه و سقف گذاشتن دو مسئله جداست. بیماری یا حادثه خبر نمی‌کند و نمی‌توان هماهنگ کرد که حوادث در ابتدای ماه که سقف بیمه‌ها هنوز پر نشده است اتفاق بیفتند چراکه ممکن است در اواسط یا اواخر ماه سقف بیمه‌ها تکمیل شود و در این شرایط نتوان خدمات لازم را دریافت کرد.

محدودیت انتهای مسیر درمان، مدیریت هزینه نیست/بیمار، اولین متضرر قانون سقف بیمه

احدزاده بیان کرد: داروها نیز از اثرات نامطلوب سقف بیمه‌ای در امان نبوده‌اند. بیمه سلامت با داروخانه‌های جدیدالتاسیس یا داروخانه‌هایی که جابجایی مکانی داشته‌اند قرارداد نمی‌بندد یا برای آنها سقف قائل می‌شود. مشکل اینجاست که در برخی از نقاط مانند شهر مهاجران یا شهر شهباز تنها یک داروخانه وجود دارد که گاه بیش از این مبلغ نسخه دارند، بیمه سلامت در ابتدا سقف ۵۰۰ هزار تومان را برای این داروخانه ها در نظر گرفت که با رایزنی و پیگیری این رقم به یک میلیون و ۵۰۰ هزار تومان افزایش یافت. داروخانه نمی‌تواند دائما هزینه ها را کنترل کرده و رقم نسخه‌ها را جمع بزند که از سقف تعیین شده عبور نکند یا نمی‌توان به فردی که در نیمه شب برای دریافت دارو مراجعه کرده است، بگوید که سقف بیمه پر شده است و شما باید برای دریافت دارو به اراک مراجعه کنید، این شرایط اول برای مردم مشکل‌آفرین خواهد بود و سپس بخش خصوصی را متحمل آسیب می‌کند.

وی با بیان اینکه داروخانه نسخه تولید نمی‌کند بلکه تنها ارائه خدمت دارد، گفت: اعمال سقف بیمه‌ای و محدودیت برای داروخانه‌ها که در انتهای مسیر درمان قرار دارند، اعمال مدیریت هزینه قلمداد نمی‌شود بلکه فقط نارضایتی را رقم می‌زند.

احدزاده با بیان اینکه دفترچه بیمه سلامت فقط در مراکز دولتی قابل استفاده است و عملا بیمار حق انتخاب ندارد، افزود: بیمه‌ها، بویژه بیمه سلامت در گذشته برای اعمال تغییر قیمت داروها سرعت بیشتری داشت و قیمت جدید دارو به سرعت در سایت درج می‌شد، اما اخیرا این تغییرات با تاخیر بیشتری انجام می‌شود و داروخانه‌ها به ناچار اختلاف قیمت را از مردم دریافت می‌کنند.

شورای عالی بیمه تصمیمات سیاسی می‌گیرد!

رییس انجمن داروسازان استان مرکزی با اشاره به کاهش تعداد داروهای تحویلی، گفت: تا چند ماه قبل ماهانه هفت عدد انسولین قلمی توسط بیمه تامین اجتماعی به بیمار تحویل داده می‌شد، اما اخیرا این میزان به سه عدد کاهش یافته در حالی که نیاز بیمار تغییر نکرده پس باید نیاز خود را به صورت آزاد تامین کند.

وی تصریح کرد: مشکلاتی در سیاست‌گذاری‌ها وجود دارد. در هیچ نقطه از جهان انسولین قلمی مشمول بیمه معمولی نیست بلکه در قالب بیمه تکمیلی تحت پوشش قرار می‌گیرد، اما این قلم دارو در ایران در لیست بیمه قرار می‌گیرد و مشکلات این‌ چنینی را رقم‌می‌زند و افراد تقصیر را به گردن دیگری می‌اندازد. به نظر می‌رسد شورای عالی بیمه در برخی تصمیمات سیاسی عمل می‌کند یا مشاوران خوبی ندارد یا همه جوانب موضوع را نمی‌سنجد.

وجود خانوارهای فاقد بیمه در مناطق حاشیه‌ای اراک

معاون دفتر اجتماعی استانداری مرکزی نیز در این نشست با اشاره به اینکه در مناطق حاشیه‌ای اراک هنوز خانوارهای فاقد پوشش بیمه‌ای وجود دارند، افزود: برخی خانوارها در این مناطق هنوز به آگاهی کامل در این پوشش بیمه‌ای نرسیده‌اند و در کارگروه اجتماعی استان نیز مقرر شد که کارشناسان بیمه سلامت در این مناطق مستقر شوند.

معصومه دانشمند تصریح کرد: عدالت اجتماعی به معنای برابری همه افراد و اقشار است که دولت با سیاست‌گذاری طرح تحول نظام سلامت در راستای عدالت اجتماعی حرکت کرد، اما هنوز با توجه به اطلاع‌رسانی‌ها، خانوارهای فاقد پوشش بیمه در استان وجود دارند و با توجه به فقر فرهنگی موجود در مناطق حاشیه‌ای و سکونتگاه‌های غیر رسمی باید اطلاع‌رسانی بیشتری در این خصوص انجام شود.

وی با بیان اینکه استانداری مرکزی آمادگی دارد فضا را در اختیار کارشناسان بیمه سلامت قرار دهد تا افزایش سطح پوشش بیمه‌ای در مناطق حاشیه‌ای رقم بخورد، افزود: با اقدامات انجام شده در حال جلب اعتماد مردم در این مناطق هستیم و باید از این ظرفیت استفاده کرد، همچنین ظرفیت دفتر تسهیلگری و توسعه محله و استفاده از پایگاه‌ها و دفاتر موجود در مناطق می‌تواند به گسترش پوشش بیمه‌ای و تحقق عدالت اجتماعی بینجامد.

پرداخت سالانه ۱۸۰ میلیارد تومان برای خدمات سطح ۲ و ۳ درمانی

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی نیز در این میزگرد با اشاره به جمعیت ۵۶۶ هزار نفری تحت پوشش بیمه پایه سلامت در استان و وجود صندوق‌های بیمه‌ای مختلف و اینکه بیشترین جمعیت با ۳۱۸ هزار نفر در قالب صندوق بیمه‌ای روستایی تحت پوشش قرار دارند، گفت: صندوق بیمه همگانی با ۱۱۵ هزار نفر پس از صندوق روستاییان، بیشترین جمعیت را تحت پوشش خود دارد که حق بیمه‌ای از آنها دریافت نمی‌شود.

دکتر محمدرضا جیریایی با اشاره به پوشش بیمه سلامت در قالب صندوق کارمندی با ۸۸ هزار نفر، صندوق سایر اقشار، جانبازان، ایثارگران و خانواده شهدا با ۳۲ هزار نفر، صندوق مددجویان امداد با ۶۲۰۰ نفر، صندوق بیمه ایرانیان که با مشارکت افراد حق بیمه پرداخت می‌شود با ۵ هزار نفر، افزود: بیمه‌شدگان سلامت استان ماهانه ۲۵۰ هزار خدمت را از بیش از ۷۰۰ موسسه طرف قرارداد دریافت می‌کنند و در واقع هر ماه بیش از ۱۵ میلیارد تومان به این موسسات بابت خدمات ارائه شده پرداخت می‌شود که این رقم برای خدمات سطح دو و سه سالانه به ۱۸۰ میلیارد تومان می‌رسد و هزینه خدمات سطح یک نیز بیش از ۴۵ میلیارد تومان برآورد می‌شود.

وی تجمیع منابع پایدار سازمان‌های بیمه‌گر در سازمان بیمه سلامت، مدیریت منابع، جلوگیری از هدررفت هزینه‌ها، تحقق عدالت در سلامت، ارائه خدمت به اقشار فاقد پوشش بیمه‌ای در روستاها و مناطق حاشیه‌ای را از جمله اهداف سازمان بیمه سلامت دانست که تاکنون حدود ۹۰ درصد این اهداف محقق شده است و گفت: تنها هدف تجمیع منابع پایدار سازمان‌های بیمه‌گر به دلیل مشکلات و چالش‌های موجود در سطح کلان، محقق نشده است.

بدهی زمستان ۹۷ هنوز پرداخت نشده/کنترل ۴۰۰۰ میلیارد هزینه مازاد در سازمان

جیریایی در خصوص روند پرداخت مطالبات موسسات طرف قرارداد بیمه سلامت بیان کرد: در سال جاری تمامی مطالبات موسسات طرف قرارداد بویژه دانشگاه علوم پزشکی تا پایان مردادماه پرداخت شده است، اما سه ماه بدهی در سال ۹۷ هنوز باقی مانده است که مدیرعامل سازمان بیمه سلامت پیگیر تخصیص بودجه برای پرداخت باقیمانده سال ۹۷ به صورت یکجاست تا به مانند سال ۹۶ اعتباری بالغ بر ۵۰۰ میلیون یورو از صندوق ذخیره ارزی دریافت و مطالبات سال ۹۷ به صورت کامل پرداخت شود.

وی با اشاره به اعتبارات سازمان بیمه سلامت که از محل منابع دولتی تامین می‌شود و برابر میزان اعتبارات مصوب مجلس شورای اسلامی است که باید برای همان سال هزینه شود، گفت: سازمان بیمه سلامت از ابتدای سال ۹۷ این مصوبه مجلس را اجرایی کرد و براساس آن به همه استان‌ها اعتبارات مخصوص سال را اعلام کرد تا هزینه مازاد بر اعتبارات ایجاد نشود. اعتبارات سال ۹۷ بیمه سلامت استان مرکزی ۱۶۰ میلیارد تومان بود درحالی که هزینه سال قبل از آن، ۱۷۵ میلیارد تومان برآورد شد.

وی افزود: با احتساب تورم سال ۹۷ به نظر می‌رسید که اعتبارات این اداره کل در سال ۹۷ به بیش از ۲۰۰ میلیارد تومان برسد که با تعامل صورت گرفته در استان و مدیریت منابع، هزینه مازاد متوقف شد و در پایان سال گذشته، ۱۶۰ میلیارد تومان برابر با اعتبار تخصیص یافته هزینه شد که موفقیت بزرگی قلمداد می‌شود و در واقع با اعمال مدیریت منابع جلوی بیش از ۴۰۰۰ میلیارد تومان هزینه مازاد و غیرضروری گرفته شد.

انجام MRI برای دیسک حاد ممنوع است

مدیرکل بیمه سلامت استان مرکزی تاکید کرد: بیمه سلامت استان بودجه و اعتبارات مشخصی ندارد و نمی‌توان تعهدی بیشتر از این اعتبارات ایجاد کرد. اکثر کشورهای دنیا انجام MRI برای دیسک‌های حاد را ممنوع می‌دانند، ولی متاسفانه در ایران هر فردی با یک گرفتگی خفیف در عضلات کمر خودش اقدام به MRI  می‌کند و در مواردی این اقدام توسط پزشکان تجویز می‌شود که یکی از خدمات پر هزینه در استان مرکزی است، به همین دلیل عملکرد پزشکان در حوزه‌های مختلف آنالیز و درخواست شد برای جلوگیری از هزینه‌های مازاد مدیریت درستی اعمال کنند تا نه تنها برای مردم بلکه برای سازمان‌های بیمه‌گر هزینه‌تراشی نشود.

مجاز به هزینه‌تراشی نیستیم/انسولین داروی لوکس است

وی در خصوص داروهای تحت پوشش بیمه سلامت اظهار کرد: براساس بند الف ماه ۷۰ قانون برنامه پنجم افرادی که رایگان تحت پوشش بیمه پایه قرار می‌گیرند باید خدمات خود را از بخش دولتی دریافت کنند. انسولین جزو داروهای لوکس است و در دنیا تحت پوشش بیمه پایه نیست. در مقطعی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت به دلیل اینکه زیربار بیمه شدن ۳۲۰ قلم دارو و اجرای کتاب ارزش‌های بیمه نرفت، تغییر کرد چراکه منابع پایدار برای اینکارها در نظر گرفته نشده بود. با تغییر مدیرعامل، مدیریت جدید بیمه شدن ۳۲۰ قلم دارو و اجرای کتاب را متعهد شد که این اقدام غیر کارشناسی منجر به افزایش هزینه‌های گزاف برای سازمان و زیان انباشته شد و می‌طلبد که مجدد در خصوص داروهای لوکس که فرانشیز ۱۰ درصد دریافت می‌کنند، کار کارشناسی صورت گیرد.

جیریایی با تاکید بر اینکه براساس منابع در اختیار مجاز به هزینه‌تراشی نیستیم، بیان کرد: جابجایی یک داروخانه‌ با ماهانه ۵۰۰ هزار تومان عملکرد، گاهی منجر به افزایش عملکرد تا ۱۰ میلیون تومان می‌شود و مسلما بیمه سلامت توان پرداخت ۹.۵ میلیون تومان تفاوت عملکرد را ندارد و در این راستا یا قرارداد منعقد نمی‌کند یا سقف قائل می‌شود.

بدهی دولت چالش اصلی تامین اجتماعی است

مدیر درمان سازمان تامین اجتماعی استان مرکزی با اشاره به اینکه سازمان تامین اجتماعی یک سازمان درآمد هزینه است که درآمد آن توسط بیمه‌شدگان تامین و نُه بیست‌وهفتم آن در بخش درمان هزینه می‌شود، بیان کرد: برای تجمیع سازمان‌های بیمه‌گر، بیمه سلامت و بیمه نیروهای مسلح بودجه و درآمد از دولت دریافت می‌کنند، اما سازمان تامین اجتماعی منابع دریافتی از دولت ندارد، تامین اجتماعی یک صندوق بین نسلی است و باید از منابع خود به عنوان حق‌الناس صیانت کند و همین امر باعث شد که تجمیع بیمه‌ها محقق نشود.

دکتر ثریا پازوکی مهمترین چالش کنونی سازمان‌ تامین اجتماعی در سطح کلان را بدهی دولت به این سازمان بیان کرد و گفت: دولت در حال حاضر ۲۰۰ هزار میلیارد تومان به سازمان بدهکار است و پرداخت نشدن این بدهی‌ها، پرداخت به موسسه طرف قرارداد با سازمان تامین اجتماعی را دچار مشکل می‌کند، از طرفی وعده تهاتر ۵۰ هزار میلیارد تومان بدهی دولت به سازمان هم در سال گذشته محقق نشد و استان مرکزی نیز با تاثیر گرفتن از وضعیت کلان کشور، در پرداخت مطالبات هزار موسسه طرف قرارداد خود با چالش مواجه است و مسلما پرداخت نشدن بدهی‌ها انجام تعهدات توسط موسسات را دچار اخلال می‌کند.

بخش سرپایی مراکز درمان خصوصی مشمول سقف بیمه‌ای

وی در خصوص اعمال سقف بیمه‌ای از سوی سازمان تامین اجتماعی تصریح کرد: در مراکز دولتی و داروخانه‌ها سقف بیمه‌ای اعمال نشده است، بخش بستری و تحت نظر مراکز خصوصی نیز سقف ندارند، بخش سرپایی این مراکز دارای سقف بیمه‌ای هستند  که این سقف براساس عملکرد سال ۹۷ تعیین شده است.

پازوکی تاکید کرد: تاکنون گزارشی از کمبود سقف در این مراکز دریافت نشده است، البته در برخی از شهرستان‌های دارای یک مرکز تامین اجتماعی اگر درخواست افزایش سقف مطرح شود تجدید نظر خواهد شد، اما نمی‌توان برای برخی از خدمات عقد قرارداد و افزایش سقف داشت چراکه این امر مانع اجرای تعهدات خواهد شد.

مدیر درمان تامین اجتماعی استان مرکزی با بیان اینکه امسال نسبت به سال گذشته حدود ۷۴ میلیارد تومان از بودجه بخش درمان غیرمستقیم کاهش یافته است، گفت: مراکز تامین اجتماعی به دلیل ارائه خدمات کاملا رایگان تعداد مراجعه‌کننده بیشتری دارند. تنها در کلینیک ابن سینا اراک تعداد مراجعه کنندگان سرپایی از ۳۰ هزار نفر در مرداد ۹۷ به ۴۳ هزار نفر در مرداد ۹۸ رسیده است. از طرفی هزینه داروی خریداری شده در سال گذشته برابر با ۱۴ میلیارد تومان بود که در ۶ ماهه نخست سال جاری خرید دارو به ۱۰ میلیارد تومان رسیده است که این امر نشان از افزایش تعداد مراجعه به مراکز ملکی تامین اجتماعی استان دارد.

مصرف آنتی‌بیوتیک در ایران برابر با قاره اروپاست

رییس مرکز اسناد پزشکی سازمان تامین اجتماعی نیز در این میزگرد بیان کرد: فعالیت مرکز اسناد پزشکی فرآیند پرداخت مطالبات را با تعویق مواجه نمی‌کند.

مشهدی گفت: در حال حاضر هیچ‌گونه بدهی از سال ۹۷ در قبال داروخانه‌های خصوصی در استان باقی‌ نمانده است و هزینه دارو در فروردین‌ماه سال جاری نیز پرداخت شده است، اما روند پرداخت به تخصیص اعتبارات باز می‌گردد به طوری که به محض تخصیص، مطالبات ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت واریز می‌شود و این تعویق در مطالبات به دلیل نوع و روند تخصیص هاست.

وی افزود: مصرف آنتی‌بیوتیک در ایران برابر با قاره اروپاست، به همین باید به جهت جلوگیری از افزایش هزینه از نوشتن نسخ غیرمتعارف جلوگیری شود.

نیروهای مسلح منضبط‌ترین سازمان در پرداخت مطالبات

به گزارش ایسنا، مدیر خدمات درمانی بیمه نیروهای مسلح استان مرکزی نیز در این میزگرد اظهار کرد: سازمان خدمات درمانی بیمه نیروهای مسلح در طول سال‌های فعالیت خود سوابق درخشانی را برجای گذاشته است و علیرغم اینکه در سال‌های اخیر ریالی از بودجه‌های دولتی در حوزه درمان دریافت نکرده است، امروز در پرداخت مطالبات طرف قرارداد جزو منضبط ترین سازمان‌هاست و در خدمات‌رسانی به بازنشستگان و شاغلین از نظر میزان سود و انباشت هزینه وضعیت خوبی دارد.

حسینی با اشاره به وجود ۶۰ هزار دفترچه بیمه نیروهای مسلح در استان مرکزی، ۱۵ هزار نفر از افراد تحت پوشش را سرپرست خانوار عنوان کرد که ۵۰ درصد آنها افراد بازنشسته جانباز هستند و افزود: سازمان بیمه نیروهای مسلح دارای قدمت و خدمات خاصی است که تجمیع آن با بیمه سلامت، خدمات‌رسانی این سازمان را دچار خدشه می‌کند. این سازمان در حال حاضر هیچ بدهی از سال ۹۷ ندارد و مطالبات سال ۹۸ کاملا به روز است.

وی با تاکید بر اینکه بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح برای جانبازان به جهت ارائه خدمت خاص به قشر خاصی از جامعه که نیازمند خدمات رایگان، سریع و ساده هستند، برای بسیاری از خدمات درمانی سقفی قائل نیست، گفت: بیمه نیروهای مسلح حوادث را تحت پوشش خود دارد، همچنین برای شاغلان و بازنشستگان در مراکز طرف قرارداد دولتی سقف ندارد تنها در برخی از مراکز خصوصی اندکی سقف منظور شده است چراکه در کنترل هزینه بسیار موثر است.

خدمات خودخواسته بیماران، باری بر دوش بیمه‌ها

حسینی خواستار توجه جدی به روند کاری پزشکان طرف قرارداد بیمه‌ها شد و بیان کرد: برخی از خدمات به خواست بیماران ارائه می شود، مثلا در طول دوران بارداری به خواست بیمار سونوگرافی انجام می‌شود و در واقع یک اتاق عکس برای نوزاد تهیه می‌شود که این امر در صورت کنترل نشدن، هزینه هنگفتی برای بیمه و خطر را برای جنین به همراه دارد.

وی با اشاره به ارائه خدمات بر خط ویژه داروهای بیماران خاص و جانبازان که نیازی به ارائه نسخه به بیمه نیست و تائید آن در داروخانه انجام می‌شود، بیان کرد: اخیرا شاهدیم که دفترچه بیمه نیروهای مسلح از سوی بیمه‌شدگان در اختیار افراد دیگر قرار می‌گیرد که این امر خساراتی برای بیمه‌ها به همراه دارد.

انتهای پیام

  • در زمینه انتشار نظرات مخاطبان رعایت چند مورد ضروری است:
  • -لطفا نظرات خود را با حروف فارسی تایپ کنید.
  • -«ایسنا» مجاز به ویرایش ادبی نظرات مخاطبان است.
  • - ایسنا از انتشار نظراتی که حاوی مطالب کذب، توهین یا بی‌احترامی به اشخاص، قومیت‌ها، عقاید دیگران، موارد مغایر با قوانین کشور و آموزه‌های دین مبین اسلام باشد معذور است.
  • - نظرات پس از تأیید مدیر بخش مربوطه منتشر می‌شود.

نظرات

شما در حال پاسخ به نظر «» هستید.