قائم مقام سازمان نظام پزشكي در تشريح مباحث كارشناسي جايگاه سازمان‌هاي بيمه‌گر به دنبال ادغام وزارت رفاه گفت: جابجايي اداري بيمه‌ها در وزارتخانه تازه تاسيس مي‌تواند جايگاه بيمه‌ها را با خطر روبرو كند. در مجموع بازگشت بيمه‌هاي درماني به وزارت بهداشت با منافعي همراه است.
دكتر عليرضا زالي در گفت‌وگوي تفصيلي با خبرنگار بهداشت و درمان ايسنا، ضمن ارايه ادله كارشناسي درباره محل استقرار سازماني بيمه‌هاي درماني به دنبال ادغام وزارت رفاه با وزارتخانه‌هاي كار و تعاون به آسيب شناسي وضعيت بيمه‌هاي درماني كشور پرداخت و گفت: سازمان‌هاي بيمه‌گر مي‌توانند نقش بسيار مهمي در تامين، حفظ و ارتقاي سلامت جامعه داشته باشند.
لزوم آسيب شناسي وضعيت بيمه‌هاي درماني كشور قبل از مشخص شدن محل استقرار سازماني آنها
وي در اين باره ادامه داد: قبل از تصميم‌گيري درباره آن كه استقرار بيمه‌هاي درماني از نظر سازماني در كجا باشد، لازم است آسيب شناسي نسبت به وضعيت بيمه‌هاي درماني كشور انجام شود چرا كه اگر اين آسيب شناسي صورت نگيرد و چالش‌هاي فعلي چاره‌جويي نشود، مطمئنا هر گونه تغيير سازماني هم مشكلات را در حوزه بيمه‌ها مرتفع نخواهد كرد.
كمبود اعتبارات؛ مشكل مزمن بيمه‌هاي درماني كشور
دكتر زالي به كمبود اعتبارات بيمه‌هاي درماني كشور به عنوان مشكل مزمن بيمه‌هاي كشور اشاره كرد و گفت: يكي از مشكلاتي كه طي سال‌هاي گذشته موجب شده صنعت بيمه پايه كشور نتواند به بالندگي لازم نزديك شود آن بوده كه بيمه‌ها همواره از قدر مطلق پايين اعتبارات بهره‌مند بوده و عليرغم تلاش‌هاي چند سال اخير مجلس و دولت، صندوق‌هاي بيمه‌اي كشور به دليل حجم قابل توجه كسري اعتبارات، هيچ زماني به حالت پويايي اقتصادي و بضاعت مورد لزوم دست نيافته‌اند.
از ظرفيت‌هاي قانون برنامه پنجم توسعه براي شكوفايي بيمه‌هاي درماني كشور استفاده شود
درصدي از درآمد بيمه شوندگان مبناي سرانه درمان قرار گيرد
وي توسعه، تعميق و شكوفايي بيمه‌هاي درماني را از شاخص‌هاي اصلي مورد توجه قانون برنامه پنجم توسعه عنوان كرد و گفت: اكنون فرصت بسيار خوبي است كه از ظرفيت‌هاي قانوني مندرج در برنامه پنجم توسعه عليرغم مشكل اساسي كمبود اعتبارات، استفاده شود. فرايندي كه در قانون برنامه پنجم توسعه نيز تصريح شده، تاكيد دارد كه درصدي از درآمد افراد مشمول بيمه به صورت سرانه درمان در نظر گرفته شود. به اين ترتيب سرانه درمان از حالت متمركز و ثابت خارج مي‌شود و بيمه‌هاي كشور از نظر اقتصاد بيمه‌اي در تامين منابع خود به صورت پيشرونده قرار مي‌گيرند.
وي معتقد است كه نظام سرانه‌اي صرف موجب مي‌شود تامين منابع در حوزه بيمه‌اي كشور حالت قهقرايي داشته باشد. بنابراين با توجه به اين كه درآمد پايه‌اي افراد معمولا در هر سال رشدي را تجربه مي‌كند، زماني كه فراكسيوني از درآمد براي تامين منابع بيمه در نظر گرفته شود، خود به خود سالانه با رشد منابع بيمه‌ها روبرو خواهيم شد. اين در حالي است كه تجربه دو سال اخير نشان داده عليرغم الزامات قانوني و عزم دولت و مجلس در زمينه استحصال نيازهاي صندوق‌هاي بيمه‌اي از فراكسيون‌هاي حقوق و درآمدي كشور، توفيق چنداني در اين زمينه حاصل نشده است. بر اين اساس لازم است با توجه به الزامات قانون برنامه پنجم توسعه، ساز و كار قطعي و با كفايتي در اين زمينه طراحي شود كه منابع مورد لزوم بيمه كه به شدت با درآمد بيمه شوندگان ارتباط مستقيمي دارد، عملياتي شود.
نظام بيمه‌اي كشور از درمان محوري خارج و سلامت نگر شود
خدمات پيشگيرانه و غربالگري‌ها در نظام بيمه‌اي كشور جايي ندارند
قائم مقام سازمان نظام پزشكي در ادامه با ابراز نارضايتي از آنچه كه «درمان محوري صرف نظام بيمه پايه كشور» خواند، گفت: با وجود آن كه طي چند سال اخير تلاش شده بيمه‌ها به سمت سلامت محوري سوق يابند، اما متاسفانه سياق و ساز و كار حاكم بر بيمه‌ها كماكان از نگاه كلان درمان محوري منتج شده است. به اين ترتيب تا زماني كه بيمه‌ها در سياستگذاري‌ها، برنامه‌ريزي‌ها و برنامه‌هاي اجرايي و عملياتي به سمت سلامت محوري حركت نكنند، اين چالش كماكان پابرجا خواهد بود. به عنوان مثال در حال حاضر مشاهده مي‌شود بسياري از خدمات پيشگيرانه عرصه ارايه خدمات بهداشتي درماني كشور كه منطبق بر نيازهاي ملي است در نظام بيمه‌اي كشور جايگاهي ندارند.
وي در اين باره ادامه داد: بحث غربالگري و پروتكل‌هاي منطبق بر بار بيماري‌هاي ملي كه مي‌تواند جايگاه بسيار مهمي را در كاهش هزينه‌هاي ناشي از توسعه بيماري‌ها داشته باشد، پوشش آنها مطلقا در نظام بيمه‌اي كشور فراهم نشده است. همچنين عدم حمايت بيمه‌ها از خدمات دندانپزشكي موجب شده كه افراد به دليل مشكلات اقتصادي، زماني براي دريافت خدمات دندانپزشكي مراجعه كنند كه اقدامات ترميمي و بازسازي دنداني تاثيري ندارد. به همين دليل برخي از شاخص‌هاي مهم در حوزه بيمه دندانپزشكي در كشور با افت روبرو است. همچنين در مورد برخي گروه‌هاي بيماران خاص كماكان برخي مشكلات را شاهد هستيم.
لزوم تدوين بسته‌هاي واقعي خدمات تشخيصي و درماني و حمايت بيمه‌ها از اين خدمات
دكتر زالي در ادامه بر لزوم طراحي و تدوين بسته‌هاي واقعي خدمات تشخيصي و درماني و همچنين حمايت سازمان‌هاي بيمه‌گر از اين بسته‌هاي خدماتي تاكيد كرد و گفت: در حال حاضر يك نظام جامع سيستماتيك كه بتواند در هر سال پوشش مقتضي بسته‌هاي خدماتي مورد لزوم را در نظام بيمه‌اي كشور فراهم كند در دسترس نيست. متاسفانه در گذشته نيز ميان آنچه كه در اولويت‌هاي بسته‌هاي خدمات تشخيصي و درماني طراحي شده از سوي وزارت بهدشت بود با بسته‌هاي مورد قبول سازمان‌هاي بيمه‌گر در حوزه وزارت رفاه سابق، عدم انطباق مشاهده مي‌شد.
وي در اين باره ادامه داد: در واقع عليرغم آن كه در حال حاضر براي توسعه نظام سلامت ملي نيازمند طراحي و تدوين بسته‌هاي تشخيصي و درماني ديناميك، پويا، مبتني بر شواهد علمي و منطبق با نيازهاي نوين عرصه سلامت هستيم، اما متاسفانه اين موضوع به عنوان سياست اساسي در نظام بيمه‌اي كشور مورد توجه واقع نشده است.
وي افزود: از آنجا كه بحث تعميق خدمات بيمه‌اي در سياست‌هاي كلي و برنامه توسعه پنجم به عنوان يك مبحث محوري مطرح شده است، شايد يكي از وجوه تعميق بيمه‌اي بحث گسترش، توسعه و جامعيت بسته‌هاي خدمات تشخيصي و درماني در سازمان‌هاي بيمه‌گر است. به عنوان مثال در حال حاضر در كشور بحث‌هايي از قبيل بحث‌هاي توانبخشي و بازتواني خدماتي براي افزايش كيفيت زندگي بيماران پس از ترخيص در پوشش نظام بيمه‌اي كشور بسيار كمرنگ است. اين در حالي است كه خدمات توانبخشي و بازتواني در بسياري از كشورهاي توسعه يافته به دليل اهميت‌شان در افزايش كيفيت زندگي بيماران به شدت مورد حمايت بيمه‌هاي پايه‌اي هستند. اما متاسفانه اين بخش از خدمات پزشكي در كشور ما تقريبا فاقد هر گونه حمايت بيمه‌اي هستند.
ساختار بوروكراتيك و تشكيلات اداري از ديگر مشكلات سازمان‌هاي بيمه‌گر
دكتر زالي ساختار بوروكراتيك و تشكيلات اداري را از ديگر مشكلات سازمان‌هاي بيمه‌گر عنوان كرد و گفت: در اين زمينه در بسياري از دستگاه‌هاي دولتي با مشكلاتي روبرو هستيم. بالطبع سازمان‌هاي بيمه‌گر نيز از اين مشكلات ديوان سالاري و نظام اداري با معضل، دور نبوده‌اند. بازشناسي تشكيلاتي سازمان‌هاي بيمه‌گر حاكي از آن است كه امكانات قابل توجهي از نهاد بيمه‌اي كشور در زمينه حفظ و توسعه بوروكراتيك و تشكيلاتي غيرضرور مصروف شده است. تجربه كشورهاي توسعه يافته حاكي از آن است كه سازمان‌هاي بيمه‌گر براي پويايي و چابك سازي بايد به سمت مديريت‌هاي با كيفيت بالاتر، توسعه مهندسي ارزش و نهادينه سازي آن در ابعاد مديريتي و تشكيلاتي، حركت به سمت انقباض تشكيلاتي و حذف زوايد بوروكراتيك اداري و تشكيلاتي پيش روند.
تاكيد برنامه پنجم توسعه بر تجميع بيمه‌ها به منظور رفع مشكلات كنوني آنها
وي در اين باره ادامه داد: براي تحقق اين موضوع، قانونگذار در برنامه پنجم توسعه بحث تجميع صندوق‌هاي بيمه‌اي و تغيير ساختاري آنها را مطرح كرده است؛ مشروط بر آن كه اين تغيير ساختاري و تجميع به سمت ايجاد هماهنگي و همگون سازي سلايق بيمه‌اي، گسترش نظام نوين اداري در توسعه بيمه كشور و نيز چابك سازي سازمان‌هاي بيمه‌گر براي ارايه خدمات با حداقل تشكيلات انساني و اداري حركت كند.
بازگشت بخش‌هاي درماني بيمه‌هاي كشور به وزارت بهداشت با منافعي همراه است
قائم مقام سازمان نظام پزشكي ادامه داد: با توجه به چالش‌هاي ذكر شده به نظر مي‌رسد تا زماني كه آسيب شناسي مورد لزوم در زمينه وضعيت بيمه‌ها انجام نشود و تا زماني كه عزم ملي و هماهنگي همه جانبه و روزافزون ميان مجلس و دولت در زمينه رفع اين چالش‌هاي مهم ساختاري و مبنايي در سازمان‌هاي بيمه‌گر محقق نشود، استقرار سازمان‌هاي بيمه‌گر در هر محلي مطمئنا به تنهايي كفايت نخواهد كرد.
وي افزود: اما از نگاه كارشناسي به نظر مي‌رسد بازگشت بخش‌هاي درماني بيمه‌اي كشور به سمت وزارت بهداشت مي‌تواند با منافعي همراه باشد؛ چرا كه تجربه بسياري از كشورهاي توسعه يافته حاكي از آن است كه ميان نظام سلامت و نظام بيمه‌اي پيوستگي وجود دارد و در جايي كه اين ميزان پيوستگي اداري تشكيلاتي و مالي بيشتر بوده، توفيقات بيشتري نيز در عرصه سلامت حاصل شده است.
دكتر زالي با اشاره به تاثيرات مثبت استقرار منابع مالي لازم براي اجراي برنامه‌هاي سلامت ملي در وزارت بهداشت، ادامه داد: در صورت استقرار منابع مورد لزوم براي كاربرد برنامه‌هاي سلامت ملي در وزارت بهداشت كه معمولا اين برنامه‌ها نيز در وزارت بهداشت سياستگذاري و اجرا مي‌شوند، اين منابع مالي به طور تئوريك مي‌تواند سهل‌الوصول‌تر در اختيار مجريان قرار گيرد و برخي از حلقه‌هاي محتمل بوروكراتيك مرتفع خواهد شد.
وي در اين باره ادامه داد: در وقع مشكلي كه تاكنون وجود داشته آن است كه به دليل عدم تطبيق و هماهنگي ميان ارايه دهندگان خدمات و بخش‌هاي فايننسري، خدمات حوزه سلامت همواره با چالش جدي روبرو بوده كه اوج تجلي اين چالش‌ها را در برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع شاهد هستيم. به اين ترتيب با وجود آن كه مجريان وزارت بهدشت و مسوولان ارشد وزارت رفاه وقت به اجراي اين طرح ملي علاقه‌مند بودند اما كماكان چالش‌هاي بسيار جدي در كمين اين طرح بزرگ ملي وجود دارد كه بخشي از آن به دليل عدم انطباق سياست‌هاي اجرايي در دو حوزه وزارتي است.
دكتر زالي ادامه داد: از طرف ديگر تجربه نشان مي‌دهد در برخي موارد كه منابع مالي مورد لزوم مستقيم‌تر در اختيار وزارت بهداشت قرار گرفته، توفيقات فزون‌تري به همراه داشته است. در اين زمينه مي‌توان به بحث درمان رايگان مصدومان سوانح و حوادث ترافيكي اشاره كرد كه بر اساس ماده 92 برنامه چهارم توسعه، 10 درصد از حق بيمه شخص ثالث مستقيما از طريق صندوق‌هاي بيمه شخص ثالث به حساب وزرت بهداشت ارسال مي‌شود و اين موضوع در توسعه راهكارهاي درماني براي بيماران مصدومان تصادفات تاثيرات قابل توجهي داشته است.
جابجايي اداري بيمه‌ها در وزارتخانه تازه تاسيس، مي‌تواند جايگاه بيمه‌ها را با مخاطره روبرو كند
قائم مقام سازمان نظام پزشكي در پايان گفت: با ادغام وزارت رفاه عملا بخش‌هاي بيمه‌اي اين وزارتخانه در قالب يك وزارت سه گانه قرار خواهند گرفت. از آنجا كه ساختار اين وزارتخانه جديد از ادغام سه وزارتخانه مختلف تشكيل شده و با توجه به ساختار ناهمگون سه وزارتخانه مذكور و همچنين تفاوتي كه در ساختارهاي اوليه اين سه وزارتخانه وجود داشته، اين خطر وجود دارد كه سازمان‌هاي بيمه‌گر در جريان اين ادغام جايگاه اداري و ملي مورد لزوم خود را بازنيابند و به اين ترتيب سازمان‌هاي بيمه‌گر در سايه برنامه‌هاي سه وزارتخانه مزبور، مورد غفلت اداري قرار گيرند. زماني كه سازمان‌هاي بيمه‌گر در وزارت رفاه مستقر بودند از جايگاه تشكيلاتي و ساختار مستحكم‌تري برخوردار بودند كه به نظر مي‌رسد اين جابجايي اداري در وزارتخانه تازه تاسيس مي‌تواند موقعيت و جايگاه فعلي سازمان‌هاي بيمه‌گر درماني را با مخاطره روبرو كند.
انتهاي پيام
نظرات